护肝药作为处方药被纳入医保并被广泛滥用，不仅消耗了大量医疗资源和医保基金，还对患者造成了无端伤害。

从2018年2月开始，林云一直在哈尔滨市胸科医院治疗肺结核。她的基本治疗方案与大多数结核病患者相同，即世卫组织推荐的四种一线抗结核药物的联合治疗方案。

一年来，她每天按顺序服用41片。由于服用大量药物，出现了胃痛、关节痛、抑郁、腹泻等一系列副作用。在这份令人眼花缭乱的用药计划中，有两种药物从未出现在世卫组织指南中：保护肝脏的水飞蓟宾胶囊和保护肾脏的中成药智灵胶囊。每天，她需要分别吃6粒水飞蓟宾和9粒智灵胶囊。

从0755到79000，在很多结核病患者社区发现，从水飞蓟宾、双环醇、谷胱甘肽等化学药物到益肝灵、干宝丸、葵花护肝片等中成药，统称为“护肝药”的一大类药物成为结核病治疗的“标配”。在整个治疗过程中，一些患者服用的保肝药物多于抗结核药物。

国内外学术界一致认为，药物性肝损伤是抗结核药物最常见、危害最大的不良反应。然而，世卫组织结核病治疗指南没有指出药物性肝损伤需要额外的药物。但加用一种或多种保肝药物进行治疗或预防，是我国结核病治疗计划中固有的一部分，即使在国内顶级医院也是普遍做法。

“因为肺结核患者服用的抗菌药物会引起药物性肝损伤！”首都医科大学附属北京胸科医院的一名结核病医生解释了为什么要给患者服用保肝药物，他说：“服用保肝药物是为了防止肝损伤，真正发生肝损伤时才治疗。”

医生的说法传递到患者群体，让护肝药深入人心。“护肝药一定要吃，因为抗结核药对肝脏有伤害，不吃可能会影响治疗。”在医院的一个病房里，一位肺结核患者肯定地说。抗结核治疗的“标准”

肺结核，俗称“痨病”，是一种古老的疾病。当人们以为结核病已经被根除的时候，最新统计数据显示，我国新增结核病病例近90万，死亡3万多人，结核病年发病率居世界第二。

根据世卫组织发布的最新版本《中国新闻周刊》，大多数人可以顺利完成抗结核治疗，但少数人会出现不良反应。其中以抗结核药物引起的肝损伤最为常见，但不同国家和地区的发病率差异明显，如美国不到1%，英国约为4%，亚洲以印度最严重，中国约为2.55%。

肝脏是大多数药物代谢转化的器官，因此容易引起药物性肝损伤。一线抗结核药物中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可能是罪魁祸首。肝毒性机制有两种：一种是抗结核药物及其代谢产物对肝脏的直接毒性作用，与剂量有关；第二种是身体的特质反应，这种反应是不可预测的，只发生在少数过敏的人身上。

1968年至1971年，美国弗吉尼亚州一家医院爆发肺结核。但服用异烟肼的201例患者中，仅有3例肝功能指标转氨酶超标，继续服药一年后恢复正常水平。中华医学会肝病学分会药物肝病学组2015年发表的《结核病治疗指南》指出，大部分生化指标异常的患者可以表现出适应性。

换句话说，生化指标只是暂时的波动，持续用药可以恢复到正常值，严重的肝损伤很少会真正进展。

虽然药物性肝损伤只是少数人的不良反应，国内外相关权威文献和指南也没有指出保肝药物有确切疗效，但保肝药物已经成为我国结核病治疗的“标配”，甚至以“专家共识”的形式规定。在中华医学会结核病学分会2013年出版的《药物性肝损伤诊治指南》中，对于肝损害的结核患者，保肝治疗被频繁提及。

对于老年人、营养不良、艾滋病病毒携带者、酒精中毒等具有药物性肝损伤高危因素的结核病患者，也可考虑预防性保肝治疗。

同济大学附属肺科医院的结核病医生肖和平指出，不建议让大多数人服用预防性保肝药物，以避免少数结核病患者的肝脏受损。即使对于少数潜在的过敏患者，许多研究也否认了保肝药物在预防肝毒性中的作用。

来自北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心等机构的学者跟踪了中国4000多名结核病患者的治疗过程。其中2752例患者预防性使用保肝药物，最常用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷。结果，这些患者的肝毒性比例为2.4%。

其余1552例患者未使用保肝药物，肝毒性比例为2.5%。两组无统计学差异，说明在结核病治疗中使用保肝药物并不能预防肝损伤的发生。这一结论于2014年发表在国际知名期刊《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》上。

另一方面，对于有肝损害高危因素的结核患者，国外很多指南只要求加强肝功能监测的频率，而没有提到需要服用任何保肝药物：世卫组织的《肠胃病学与肝病学》、美国胸科协会的《结核病治疗指南》、马来西亚的《抗结核药物的肝毒性管理指南》、加拿大的《结核病管理指南(第三版)》等国外相关指南要求所有结核患者都要接受治疗。

上述国外结核病治疗指南均将转氨酶升高至正常值上限5倍以上，或升高至正常值上限3倍以上并伴有临床症状或黄疸，定义为药物性肝炎或肝毒性。对于肝毒性患者，如果可以确定是由抗结核药物引起的，则应根据肝损伤程度调整结核病的治疗方案，如停药或更换为非肝毒性药物，等待肝功能恢复，但没有提到需要使用保肝药物进行治疗。

国际上通常将药物性肝损伤分为五级，肝衰竭属于四级。美国肝脏协会只为药物性肝衰竭患者推荐一种药物：N-乙酰半胱氨酸(NAC)，这是美国美国食品药品监督管理局(FDA)批准的唯一一种用于药物性肝损伤解毒的药物。

哈佛医学院全球健康和社会医学系讲师Jennifer J。Furin)也是世卫组织的高级顾问，曾参与海地、秘鲁、南非等国的结核病治疗项目。她在接受《医疗服务者所需结核病信息(第四版)》采访时指出，在美国以及她去过的国家，都没有使用护肝药物。“因为没有对照研究的证据表明这些保肝药物的益处，我们在实践中不会向结核病患者提供这种药物，世卫组织也没有推荐它们。

它们不仅增加了患者的用药负担，而且相当昂贵。她补充说，不排除中国的研究中有相关证据，但国际学术界在这个问题上没有提供任何“保肝药物有益”的证据。

结核病的治疗费用在林云看来是一个沉重的负担，有些患者在保肝药上的花费超过了抗结核药。“我每个月只花200多元买抗结核药，900元买护肝药，”一位网友说。"保肝药给我的感觉是很贵."

虽然每次肝功能指标都正常，但林允一直按时吃护肝药。直到治疗9个多月后的一天，她突然开始怀疑保肝药物的必要性，胃肠道承受不了这么大剂量的药物，于是悄悄把保肝药物从一天三次改为两次。现在她一天只吃一次，肝功能指标还是稳定的。

和她一样，还有一个病人主动。他说，“(护肝药)极其昂贵。我辞职养病，可怜的那个.一开始一天吃九个护肝药，后来减到了只有六个，再减到了三个，肝功能还是好好的，就干脆停了.后来异地复查，医生很不满意，说万一肝损伤怎么办。”

但在临床医生普遍支持保肝药物的影响下，绝大多数结核病患者对此从未怀疑过。在很多社区的讨论中，患者在分享治疗经验时都提到一定要遵医嘱服用——保肝药。“不管哪个医生开了护肝药，都不能保证疗效。”

用一位kanzo sensei的话来说，护肝药就是“让人听到名字就忍不住想买的药”。在我国，服用保肝药物的不仅仅是肺结核患者，病毒性肝炎(如甲肝、乙肝、丙肝)、酒精性肝病、自身免疫性肝病等都会引起肝损伤。在实验性肝损伤的动物模型中，部分药物被认为具有保护肝细胞和改善肝脏生化指标的作用，在国内被广泛用于多种肝病的治疗。

一些长期饮酒或熬夜的人也在网上咨询“要不要吃点滋补保肝的药？”

从各种指南和共识中获得提名和推荐是推广保肝药物的重要途径。2011年，北京地坛医院肝病专家蔡玉栋在博客上写道，有一天，两个国企医药代表陆续来找她，让她给病人开一些护肝药。“它能促进肝细胞的恢复.如果你看到有合适的病人，请给我开一些。我的药被别的医生用的好好的！”对此她回复说中国《中国新闻周刊》没有这些药，所以不会开。

对方一听，有点傻眼，说根本不知道导游的存在。

蔡宇东告诉《慢性乙型肝炎防治指南》。后来有医药代表拿着2014年中华医学会感染病学分会部分专家写的《中国新闻周刊》再次找到她。她回应：“你真能干，去找写指南的医生开药吧！”后来医药代表再也没找过她。

在这份专家共识中，几乎介绍了所有保肝药物的种类和作用，并给出了建议。比如其中一条就是：无论是否有有效的病因治疗，肝脏炎症都要考虑抗炎保肝治疗。

在2005年和2010年中国《肝脏炎症及其防治专家共识》两版中，也提到甘草酸制剂、水飞蓟素和双环醇对肝细胞膜和细胞器有不同程度的抗炎、抗氧化、保护作用，能改善肝脏生化指标；但是推荐水平是II-2和II-3，也就是说没有强有力的随机对照试验证据，而且在2015年第三版指南中，根本看不到保肝药物的影子。

一位了解指南最新修订的专业人士告诉《慢性乙型肝炎防治指南》，当时负责修订指南的一些专家建议将保肝药从指南中删除，但他们压力很大。他指出，这类缺乏可靠证据证明其疗效的保肝药物，仍在试图寻求官方指南的“推荐”或“提名”，这是商业利益的驱使。

加州大学欧文分校医学中心肝病科主任胡克勤告诉《中国新闻周刊》，在美国，各个学会对指南的制定都有非常严格的要求，对于参与制定指南的人，必须列出所有的利益冲突。一般来说，与许多制药公司有联系的人不会被选中参与指南的制定。香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学系主任唐金玲教授撰写的文章《中国新闻周刊》发表于2018年《中国临床指南：解决利益冲突和吸纳患者参与》。

文章指出：“中国的指南大部分是由医学专业委员会制定的，但也有一部分是在制药公司的赞助下完成的.从这个角度来说，减少甚至完全避免药企的赞助才是根本。”

广东省某三甲医院感染科医生牛志杰解释说，根据新药注册审批的国际标准体系，一种药物的疗效必须经过临床前研究和严格的三期临床试验，包括严格的安慰剂随机对照研究，才能上市。循证医学强调使用精心设计和操作的研究结果来支持医疗决策的优化。

它将证据级别分类，只有高级别的证据，而非经验才能作为一种医疗选择的强推荐理由。

“保肝药的特点却是，不管哪位医生给病人开了保肝药，他都不敢保证疗效。”四川省某三甲医院肝病科医生方一帆说，凡是经得起循证医学考验并通过美国FDA审批的药物，都可以给出一个定量的治愈率概率。

“以乙肝为例，假设病人的病毒载量为10的7次方，如果你吃的是替诺福韦(一种强效抗乙肝病毒药——编者注)，三个月后，你肝脏里的病毒会有百分之八十多的概率降低到检测不出来；但如果是保肝药，我只能说，先保肝试试看嘛，我们连50%的概率都给不出。”

水飞蓟类产品正是这样一种保肝药。

水飞蓟素是从菊科植物水飞蓟种子的种皮中提取所得的一种化合物，主要活性成分有水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。早在1987年和1996年，两篇发表在肝病领域最权威的期刊之一《英国医学杂志》 上的文章就在小鼠模型中发现，水飞蓟宾具有较强的抗氧化和抗纤维化作用，在慢性肝病中可能具有药用潜力。

然而，由于一直缺乏药代动力学和最佳给药方案的数据，水飞蓟素的临床治疗价值充满争议。美国国立卫生研究院(NIH)就直接指出，对于水飞蓟素对人体是否有效知之甚少，因为设计良好的临床试验屈指可数。

Peter Ferenci是奥地利维也纳大学医学院教授，同时也是肝病领域最重要的国际学术组织——美国肝病研究学会的会员。他于2016年在该学会期刊上发表的一篇文献综述指出，根据动物实验数据，水飞蓟素的保肝作用是指可以预防或减缓毒素(包括酒精)对于肝脏的损伤或者肝脏纤维化的进展。

然而，这些初步的观察除了个别病例报道外，在人类疾病中却难以体现出来，没有证据表明水飞蓟素可以预防药物或化学物质引起的肝损伤。截至目前，尚未有设计良好的前瞻性研究能证明其临床疗效；此外，口服水飞蓟素生物利用度有限，也限制了其在医学中的用途。

意大利卡坦扎罗大学胃肠病学副教授Ludovico Abenavoli在接受《Hepatology(肝脏病学)》 采访时说，在欧洲，水飞蓟素主要用作保健品。一些欧洲国家也有一些水飞蓟素产品，用来治疗中毒性肝损伤，以及作为慢性肝炎和肝硬化的辅助治疗，其中，比较具有代表性的是德国马博士药厂生产的利加隆。

不过，Ludovico Abenavoli表示，在德国，利加隆只是一种非处方药，而在意大利，它只是一种保健品，称不上药物。1988年，中国引入利加隆，则作为一种处方药对待。“好多保肝药都是人家国外不用或淘汰了的，我们中国当处方药引进来。”一位不愿具名的肝药专家说。

“在美国，基本上是不用保肝药的，也没有什么保肝药。”据胡克勤介绍，“水飞蓟素在美国的市场还是蛮大的，但它不是FDA批准的，完全就是一种保健品。水飞蓟素是一个很有争议的东西，早期研究好像有保肝作用，但是在临床上，不管用在酒精性肝病，还是非酒精性脂肪肝，都是没效的，所以我们医生一般是不开的。”

至于保肝类中成药，则是各种肝病指南中都鲜有介绍或者一笔带过的一类，肝病专家也很少提及。根据北大药学院胡琴等人2016年发表的文献，甘草甜素、苦参素及五味子等中草药被列为一类，但结论是：有研究显示具有一定保肝作用，但作用机制不明确。

降酶保肝

当肝细胞坏死时，谷丙转氨酶(ALT)大量释放进入血液，因此，血清转氨酶浓度被WHO 推荐为肝损害最敏感的检测指标。根据作用机理的不同，国内通常将保肝药分为五大类，如促进细胞再生类、解毒类等等。但多位肝病专家指出，尽管动物试验与小规模临床试验证明它们有不同的生物学机制，但最终反映在临床上，仍以降低ALT为主。

联苯双酯因为可以快速帮助转氨酶指标下降，常被用于脂肪肝与慢性肝炎患者应付体检，因而被称为“体检药”。而商品名为百赛诺的双环醇片，是联苯双酯的衍生物，被称为中国第一个具有自主知识产权的抗肝炎新药。蔡晧东说，“双环醇、联苯双酯这类药只是降转氨酶，有人认为只是把血液中的转氨酶消耗或破坏掉了，但肝组织的病变并没有好转。

所以我一般不用这类药，不过，可以帮病人在体检时蒙混过关。”

国内医生在谷丙转氨酶(ALT)数值超标时就会予以治疗，但在国外并非如此。一位网友说：“大概10年前，我因吃了三个月的中药，转氨酶升到几百，根据北京医生的建议，天天去医院打点滴进行保肝治疗一个月，指标恢复正常。之后出国留学，到了美国马上去体检，想看看还要不要继续保肝，却发现转氨酶已经飙升到1000U/L了。

美国医生说要先查原因，在没确定病因前不给开任何药。但我查了半年也没发现什么原因，结论就是药物性肝损伤，而半年过去后，指标也自动恢复正常了。”

保罗沃特金斯(Paul Watkins)教授在美国北卡罗来纳大学教堂山分校医学院胃肠病学系工作，他是该校药物安全科学中心负责人。过去10年里，他每年至少来一次中国，对中国药物肝毒性方面的研究比较了解。他告诉《中国新闻周刊》 ，可能是由于过去中国乙肝防治任务比较严峻，中国医生对转氨酶升高的态度比国外医生敏感得多，一旦转氨酶升高两倍，就进行治疗。

相比之下，西方国家的医生一般不理会3倍以下的转氨酶升高，因为人体具有适应性，通常下次复查的时候，这个指标可能就已经恢复正常了。

根据过往一些研究，沃特金斯承认，一些保肝药物的确具有降低血清ALT的作用，但他觉得，问题在于，指标的降低是否真的反映了肝功能的改善？

对此，中华医学会肝病学分会药物性肝病学组组长、上海交通大学附属仁济医院消化科主任医师茅益民将ALT数值与肝功能的关系比作退烧药与发热的关系——不管什么原因的发热，退烧药都可以暂时退热，但这并非是针对病因的治疗，假设发热是由于细菌感染引起的肺炎所致，还是需要使用抗生素。

“用了这些药，转氨酶可能是可以降下来，但真正的病因并没有解决，有时候反而造成医生对病情的误判。”茅益民举例说，如果一名慢性乙肝病人不接受抗病毒治疗，一直服用保肝药，肝功能看起来正常，但发展为肝纤维化继而肝硬化的风险就非常高。

牛志捷就遇到过这样的情况。一位病人因肝衰竭入院，重度黄疸，但家属表示，患者在肝功能出现异常后，此前9个多月一直服用三四种保肝药，定期检查转氨酶指标都显示正常，不理解为何病情忽然急转直下。后来，这位病人因治疗无效去世了。

多位肝病医生指出，针对病因的治疗是最主要的。在各种肝损伤因素中，病毒性肝炎需要抗病毒治疗；而对于酒精肝与脂肪肝来说，改变生活方式是主要的防治方式；对于药物引起的肝毒性来说，及时停用可疑药物是最重要的治疗措施，95%的病人停药后肝功能可以自行改善。但在针对病因治疗之外，是否使用以及如何使用保肝药，依然是一个结论并不明确的灰色地带。

中华医学会肝病分会前任主委、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心教授贾继东呼吁，一些患者乃至医生对某类药物似乎“情有独钟”，“此类现象应尽快遏制”。他于2017年接受媒体采访时指出，很多药物可以暂时降低转氨酶，或者改善化验指标，但对病毒学指标没有真正的效果，不会对肝脏带来真正的好处。“要慎用、少用、合理应用。

盲目、大量地用，会造成对卫生资源的极大浪费，也不会达到真正的效果。”他所指的“某类药物”便是保肝药。

美国明尼苏达大学医学院临床药学副教授陆芸则指出，即使是保肝药，也可能对肝脏有毒副作用。肝脏是药物的主要代谢器官，如果太多的药物进入到人体，就像所有的车辆都挤在高速公路上，会造成堵塞。

过度使用的背后

蔡晧东长期关注肝病尤其是乙肝的治疗。她认为，各类保肝药的广泛使用，主要是因为以前肝炎治疗没有太多办法。茅益民解释说，国内多数保肝药是在上世纪90年代审批上市的，那时候，新一代的核苷类抗病毒药物还没有上市，虽然有干扰素类抗病毒药物可用，但因为不良反应多、价格昂贵，很多病人没有更好的选择，只能靠保肝药维持。

在恩替卡韦、拉米夫定等核苷类抗病毒药物被发明出来后，它们被世界公认为治疗病毒性肝炎最有效的药物，如今，这些抗病毒药也已进入中国十多年了，但保肝药在国内却依旧没有退场。与此相对应的是，作为“肝炎大国”，中国的乙肝、丙肝患者在青睐保肝药的同时，接受正规抗病毒治疗的比例却极低——世界卫生组织2016年的数据显示，中国的这一数字不足2%。

茅益民发现，在有了抗病毒治疗以后，只有少数医生选择不再使用保肝药了；但更多的医生，不管什么病因，看到转氨酶升高还是会把保肝药用上去。“临床上滥用保肝药的现象太普遍了。”身为中国药物性肝病领域的带头人，茅益民长期呼吁保肝药的规范使用。

一份针对144位药物性肝损伤患者的研究发现，在他们的治疗中，不仅使用保肝药，而且5种保肝药联合使用的情况是最多的，占比为28%。对此，茅益民强调说，在没有高级别证据表明多药联合使用可以让病人获益更多的情况下，是不能这样用药的，国内多份指南也不推荐两种以上保肝药联合应用，因为这会增加肝脏负担。

方一帆有时碰到一些棘手的病人，就建议对方转去上级大医院找专家诊断。但令他感到无语的是，“你本来是让他去查查原因，他跑过去开了几个月的保肝药回来。”他指出，现代临床医学是一个不断更新的知识体系，一些年资高的医生，在工作中不注意学习，治疗理念跟不上医学的发展。“他们就是几十年的习惯。

”他的话得到一位权威肝病专家的印证，这位不愿具名的专家表示，保肝药的滥用，是因为一部分医生知识水平有限，真的坚信这类药物有效；另一部分人则是“半推半就”，明知道无效，但出于习惯或经济利益，长期将保肝药列入处方。

不过，茅益民并不主张一刀切地否定保肝药。虽然在临床中自己很少给病人开保肝药，但他认为，在一些情况下，比如转氨酶急剧升高时，也需要使用保肝药。“你总得用点药吧，这个时候保肝药是能够发挥一点作用的。”

在方一帆看来，这与国内患者长期养成的就医心理也有关。“我去看个病，你不给我开点药，让我回家喝白开水等着，这怎么能接受？”患者的这种思维正是保肝药找到生存空间的一个重要原因。

“现在医患关系紧张，对于数值异常的转氨酶，有时并没有太多切实有效的手段，或者病人的经济、时间、意愿不允许进行详细的检查以明确病因，此时保肝药几乎是唯一理论上说得过去的治疗手段，否则不给病人任何治疗，以后会面临很大的纠纷风险。”福建一家三甲医院的内科医生发表了上述看法。

茅益民也表达了类似观点。他说，中国的医疗体制跟国外不一样，比如，医生不给一个病人用保肝药，最后患者发生了肝衰竭，在医疗事故鉴定的时候，医生就可能会因为之前不给他用药而承担责任。

“万金油”待破解

“迄今为止并没有发现真正的保肝药。因为在致病因子如病毒、药物、毒物、重金属积贮等病因持续存在而未去除之前，任何药物都很难起到确实有效的保肝作用，所谓的保肝药，应属于治疗肝炎的辅助用药。”上海市公共卫生临床中心肝病科医生蒋旭华说。

方一帆感到，最近几年，他所在的医院开出的保肝药越来越少了。事实上，保肝药是中国近年来大力整饬的各类辅助用药的冰山一角，这类药物也被业界称为“万金油”。

中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨向《中国新闻周刊》 解释说，所谓辅助用药，就是那些“安全无效”的药，国家从来没有什么政策文件或法律法规去明确它的定义。辅助用药的特点是，通常销售额大，但缺乏循证医学证据，临床使用宽泛。

保肝药在中国已经形成了一个巨大产业。以水飞蓟为例，国内有100多家通过国家食药监局(CFDA)审批的药企都在生产各种类型的水飞蓟制剂。其中，化学药和原料药主要包括水飞蓟素、水飞蓟宾等；中成药则包括各种品牌的益肝灵。据药渡网信息，2015年，样本医院水飞蓟素的销售额达1.2亿，预计整体市场规模在7亿元左右。

据公开资料，前述降酶药双环醇，2016年在样本医院的销售额达2亿元，同比增长21.9%，估计总市场规模在10亿元左右。相比之下，世卫组织推荐的慢性乙肝治疗首选药物之一的恩替卡韦，其2016年在中国的销售总额也不过17亿元。 《中国新闻周刊》 2016年发表的一篇文章说，双环醇累积销售额达30亿元，稳居国内口服保肝用药的首位。

文章写道，“双环醇可以治疗慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤，总体研究达国际先进水平。”

在中国肝炎所用化学药中，保肝药撑起了近四成的分量。据米内网HDM数据库显示，2017年，中国重点城市公立医院肝炎化学药物市场约为82亿元，占重点城市400多家公立医院用药总金额的6.17%。这个市场主要由抗肝炎病毒类、保肝护肝化药、免疫增强调节类三大板块构成，其中，保肝护肝市场约为31亿元，在重点公立医院肝炎化药市场中的占比大约为38%。

米内网引述相关报告称，2017年中国肝病用药总体消费超过600亿元规模。同时预测，2020年中国护肝降酶药市场高达120亿元规模。

北京积水潭医院药剂科韩爽等人2016年在《科技日报》 上撰文指出，“安全无效”的药品花费最多，已成为中国特有的奇怪现象。相比之下，美国从没有“辅助用药”的概念，每一种获得FDA批准上市的药品都有明确而具体的适应症，且适应症都有临床试验数据支持。

茅益民认为，在不同的肝脏疾病治疗里，保肝药的地位也不大一样，比如在病毒性肝炎中，首要的是抗病毒治疗，保肝药就只是一个辅助地位；但如果在药物性肝损伤中，除了停用造成肝损害的药物，别无他法，相对而言，保肝药就算是一个主流的治疗方式了。但依据北大药学院药事管理与临床药学系邵宏等人2016年发表的文章，保肝药都被归于肝病辅助治疗药物。

一个值得注意的背景是，很多现在被贴上辅助用药标签的药品都是在2006年之前审批的，包括许多保肝药。1998年~2006年，中国药品审评审批还未建立科学规范的体系，在发展扶持医药产业、解决“缺医少药”问题及腐败等多种历史因素作用下，不但仿制药审批十分宽松，媒体报道的所谓“一年批一万个‘新药’”的情况也发生在这一时期。

贺滨说，当年申报的很多数据，包括临床试验数据都有掺假，但现在再去甄别哪个药造假，没有人说得清楚。一位不愿具名的知名肝病专家告诉《中国药学杂志》 ，“国外根本没有这些药，因为人家药物审批上市门槛高；以前中国(药物审批)门槛低，多数保肝药放到现在估计都没办法准入。我们的问题是，只有进入，没有退出机制。”

贺滨说，尽管对于如何解决辅助用药问题业内专家有不同立场和看法，但基本上达成了两点共识：一是1990年代和2000年年初期间审批的药很多都有问题，二是辅助用药基本上是无效且没有必要的。

2018年年末，国家卫健委明确将制定全国辅助用药目录并定期调整；2019年7月1日， 《中国新闻周刊》 公布，收录了神经节苷脂、奥拉西坦等20个品种，对其使用情况进行重点监控，而保肝药并未位列其中。

对此，贺滨表示，一方面在辅助用药没有明确定义的情况下，哪些药进入监控名单很难判断；另一方面，中国医疗行业所谓“以药养医”，亦即长期依赖这些安全无效药的销售，背后利益盘根错节，因此推进很难。

不过，贺滨指出，为了应对医保基金快速增长，“4+7”带量采购降低药价是一方面的措施，另一方面，真正的大头便是对辅助用药的限制，“(辅助用药)规模这么大，第一批监控名单别说20个，200个都不够。”

国家卫健委卫生发展研究中心一位不愿具名的研究人员告诉《第一批国家重点监控合理用药药品目录》 ，目前，刚刚推出《中国新闻周刊》 ，因此很谨慎，“漏网”的肯定很多，未来目录调整“有进有出”应是常态，接下来肯定还要发布第二批、第三批目录。

茅益民表示，尽管国家决策层已经开始注意到了一些可用可不用的药品，但是应该以法规的形式确定下来其退出机制。比如说，辅助药品要在多少年之内完成上市后研究、补充提交哪些证据等等，否则药企缺乏临床研究的动机。

相比之下，美国明尼苏达大学临床药学副教授陆芸介绍说，美国FDA有一整套非常严格的新药审批制度。在美国，一个新药在上市前，需要有三期的临床试验数据来证明其安全和有效性；在上市后，还要通过四期临床试验来检验其疗效与不良反应，如果有问题，要么修改说明书，要么直接退市。在这种体系下，美国已上市的药物对患者肝脏的损害本身就非常小了。

国有每年发病人数居全球第二位的肺结核患者，有全球人数最多的肝癌病人，有4亿左右的各类肝病患者。从这一角度而言，保肝药影响甚广。不过，陆芸却表示，其实保肝药只是冰山一角，国内在用药方面还存在着很多类似的问题，比如保肾药、升白片(用于升高白细胞)、中药注射剂等等。

保肝药的滥用也并非仅是某一位或某一些医生水平不高或医德不端造成的问题，而是与整个医疗体制都相关。从医学专业角度出发，需要社会管理各个层面、医疗机构与医药行业共同持续的努力，尤其需要政府管理部门进行深入细致的工作，才有可能让这一局面有所改善。